工伤鉴定表模版

时间:2024-06-28 08:19:38 自我鉴定模板 我要投稿
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工伤鉴定表模版

  申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。

  被申请人:_________________公司,地址:_____________。

  法定代表人:______________职务:_________________

  请求事项:________ 请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:____________

  申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

    申请人(签字):_________________

  _____________年__________月__________日

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  申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。

  被申请人:_________________公司,地址:_____________。

  法定代表人:______________职务:_________________

  请求事项:________ 请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:____________

  申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

    申请人(签字):_________________

  _____________年__________月__________日